О проведении Всероссийского конкурса социальной рекламы антинаркотической направленности «Спасем жизнь вместе»

Приложение к Положению о Всероссийском конкурсе социальной рекламы антинаркотической направленности и пропаганды здорового образа жизни «Спасем жизнь вместе»
ЗАЯВКА
на участие во Всероссийском конкурсе социальной рекламы антинаркотической направленности и пропаганды здорового образа
жизни «Спасем жизнь вместе»
1. |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) наименование opганизации /наименование авторского коллектива: |
|
|
|
|
2. |
Дата рождении (число. месяц, год) для физических лиц): |
3. |
Место жительства/регистрации/юридический адрес юридического лица: |
|
|
4. |
Контактные телефоны: код города____ служебный_____, домашний_____ мобильный______
|
|
|
5. |
Место работы, учебы (курс, факультет (для физических лиц) |
|
|
6. |
Номинация и наименование конкурсной работы: |
7. |
Форма предоставления конкурсной работы: оптический носитель или URL-адрес на обласном сервисе:_________________________________ |
«_____»__________20___г. Подпись __________________